Política da Qualidade

1. Declaração de Compromisso

O Hospital Maternidade São Vicente de Paulo (HMSVP) assume o compromisso para o estabelecimento, implementação, manutenção e melhoria contínua de um Sistema de Gestão da Qualidade respaldado nos requisitos da Política Nacional de Segurança do Paciente - PNSP e da Organização Nacional de Acreditação- ONA, bem como adota pesquisa de satisfação dos clientes mediante o atendimento aos seus requisitos. Assume também o compromisso de assegurar, junto à Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente, a disponibilidade de recursos essenciais para estabelecer, implementar, controlar, manter e melhorar o Sistema de Gestão da Qualidade. Esses recursos incluem recursos humanos, habilidades especializadas, qualificações específicas, infraestrutura organizacional, ambiente de trabalho, tecnologia e recursos financeiros. Este manual descreve a estrutura do Sistema de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente, no Hospital Maternidade São Vicente de Paulo, em consonância com a sua política, compromissos e objetivos da qualidade. A implementação das diretrizes aqui especificadas (procedimentos, normas operacionais etc.), é mandatória quanto ao seu cumprimento no âmbito do escopo definido. A Gestão tem a responsabilidade definida a fim de assegurar que o Sistema da Qualidade, respaldado nos requisitos das normas da ONA, seja estabelecido, implementado e seguido permanentemente em todos os locais e esferas de operação dentro do HMSVP, tendo acesso direto ao mais alto nível gerencial, onde são tomadas as decisões sobre as políticas e recursos do HMSVP. Cabe a Gestão assegurar os processos de comunicação apropriados e que seja realizada a comunicação relativa à eficácia do Sistema de Gestão da Qualidade e relatar à Administração, o desempenho do Sistema de Gestão da Qualidade e qualquer necessidade de melhoria. Cabe, ainda, apoiar os gestores, assegurando que os requisitos do cliente/usuário sejam determinados e atendidos com propósito de aumentar a satisfação dele. Por fim, cabe a Gestão da Qualidade comunicar a todo HMSVP a necessidade de atender aos requisitos dos clientes/usuários, como também aos requisitos estatutários e regulamentares; garantir o estabelecimento da política da Qualidade; assegurar que os objetivos da Qualidade estão estabelecidos; e, conduzir as análises críticas junto a Administração.

2. Objetivo

O presente Manual da Qualidade tem por objetivo descrever a estrutura do Sistema de Gestão da Qualidade do HMSVP, servindo como diretriz para harmonização entre os colaboradores, implantando um modelo de gestão que evidencie a qualidade hospitalar baseado nos requisitos de acreditação hospitalar e nos mais modernos e efetivos modelos de gestão hospitalar, promovendo assistência segura, humanizada, eficiente e centrada no paciente, em conformidade com a legislação vigente, padrões assistenciais, requisitos regulatórios e princípios de melhoria contínua.

3. Abrangência

Esta Política aplica-se a todos os colaboradores, corpo clínico, terceiros, prestadores de serviço, residentes, acadêmicos e demais profissionais vinculados ao HMSVP.

4. Princípios da Qualidade

As diretrizes essenciais para promover a qualidade hospitalar no HMSVP são fundamentadas nos seguintes princípios:

• Segurança do Paciente: Promover assistência segura, reduzindo riscos, prevenindo incidentes e fortalecendo a cultura de segurança em todos os processos assistenciais e administrativos.
• Humanização da Assistência: Garantir atendimento ético, acolhedor, respeitoso e centrado nas necessidades do paciente, familiares e acompanhantes.
• Excelência Assistencial: Desenvolver práticas baseadas em evidências científicas, protocolos institucionais e padrões reconhecidos de qualidade em saúde.
• Melhoria Contínua: Monitorar e aprimorar continuamente os processos institucionais por meio da análise de indicadores, auditorias, gestão de riscos, não conformidades e planos de ação.
• Conformidade Legal e Regulatória: Atender integralmente às legislações sanitárias, trabalhistas, ambientais, éticas e demais requisitos aplicáveis aos serviços de saúde.
• Desenvolvimento Profissional: Estimular a capacitação contínua, o desenvolvimento de competências e o comprometimento dos profissionais com qualidade e segurança.
• Gestão Integrada e por Processos: Promover integração entre os setores, padronização das atividades e fortalecimento da tomada de decisão baseada em dados e resultados.
• Cultura da Qualidade: Fortalecer o comprometimento institucional com os princípios da qualidade, segurança do paciente e excelência organizacional.
• Sustentabilidade e Responsabilidade Social: Atuar de forma ética, responsável e sustentável, contribuindo para o desenvolvimento social e ambiental.
• Acreditação Hospitalar: Buscar continuamente a conformidade com os padrões da Organização Nacional de Acreditação (ONA), promovendo maturidade organizacional, segurança assistencial e melhoria da gestão hospitalar.

5. Política da Qualidade

A Política da Qualidade está alinhada ao propósito do HMSVP, consequentemente, busca refletir o comprometimento da alta direção e demais colaboradores, visando cumprir os requisitos legais da ONA, bem como ensejar a busca da melhoria contínua e da eficácia de seus processos atendendo aos requisitos das normas pertinentes, valorizando a capacitação e o comprometimento de sua equipe e também a contínua adequação de métodos e equipamentos. Serão adotadas e incentivadas as boas práticas profissionais, a qualidade dos serviços prestados, a capacitação de pessoal, os cuidados com a segurança e saúde no trabalho, com os aspectos ambientais, a comunicação interna, o levantamento anual dos cenários interno e externo para ampliação dos processos com qualidade, que garantam a fidelização do cliente, refletindo o planejamento estratégico para a definição dos objetivos e metas da organização. O HMSVP possui equipe comprometida e mecanismos para garantir permanente análise crítica em relação aos objetivos da Qualidade. A Política da Qualidade também busca estabelecer parcerias externas, visando cumprir os objetivos do HMSVP em relação à Missão e sua Visão de Futuro.

A Política da Qualidade será gerada e difundida tanto dentro, quanto fora da organização, explicitando e sendo veiculada por canais de comunicação amplos e variados.

O ato de avaliar deve ser compreendido como buscar formas de analisar criticamente a eficácia e a continuidade da adequação do sistema de gestão da qualidade, bem como qualificar a produção realizada. Esta política reflete o comprometimento de todo HMSVP, de forma integrada, valorizando os seguintes aspectos:

• Manter um Sistema de Gestão da Qualidade documentado, estruturado, implementado, mantido e continuamente aprimorado em todos os níveis da instituição, em conformidade com os requisitos da Organização Nacional de Acreditação (ONA), legislações vigentes e demais requisitos aplicáveis;
• Oferecer assistência segura, humanizada, eficiente e centrada no paciente, identificando as necessidades dos clientes e assegurando atendimento alinhado aos requisitos normativos, éticos e assistenciais;
• Garantir o cumprimento da legislação, regulamentos sanitários, requisitos legais, éticos e demais normativas aplicáveis aos serviços de saúde;
• Estabelecer, monitorar e revisar anualmente os objetivos da qualidade, alinhados ao planejamento estratégico institucional e voltados à melhoria contínua do Sistema de Gestão da Qualidade;
• Promover a cultura da qualidade, segurança do paciente, notificação de incidentes e aprendizado organizacional, fortalecendo a gestão de riscos e a prevenção de falhas;
• Monitorar indicadores assistenciais, operacionais e estratégicos, utilizando análise crítica dos resultados para tomada de decisão e melhoria dos processos;
• Desenvolver, revisar e padronizar políticas, protocolos, fluxos, procedimentos e demais documentos institucionais necessários à segurança e qualidade da assistência;
• Implementar ações corretivas, preventivas e de melhoria contínua, assegurando a eficácia dos processos institucionais;
• Garantir, por meio de treinamentos, capacitações e programas de educação permanente, que os profissionais estejam qualificados e familiarizados com a documentação e práticas do Sistema de Gestão da Qualidade;
• Assegurar a divulgação da Política da Qualidade a todos os colaboradores, corpo clínico, terceiros e demais profissionais que atuem em nome da instituição, mantendo-a disponível às partes interessadas;
• Realizar auditorias internas e apoiar auditorias externas como ferramenta de verificação da conformidade, efetividade e melhoria contínua do Sistema de Gestão da Qualidade;
• Apoiar e fortalecer os processos de acreditação hospitalar, buscando continuamente a maturidade organizacional e a excelência assistencial;
• Garantir transparência, ética, responsabilidade institucional, sustentabilidade e compromisso social em todas as suas atividades;
• Revisar periodicamente esta Política da Qualidade durante as reuniões de análise crítica da gestão, assegurando sua adequação aos propósitos institucionais e à melhoria contínua da eficácia do Sistema de Gestão da Qualidade.

6. Missão, Visão e Valores

Missão

Promover a qualidade e a melhoria contínua dos processos, garantindo assistência segura, humanizada e eficiente, alinhada aos princípios filantrópicos e educacionais da Instituição.

Visão

Ser referência na gestão da qualidade e segurança assistencial, contribuindo para o reconhecimento institucional como centro de excelência em saúde, por meio da melhoria contínua dos processos, cultura de segurança, humanização do cuidado e conformidade com os padrões de acreditação e requisitos legais.

Valores

Promover a qualidade com ética, compromisso e trabalho em equipe, assegurando assistência humanizada, segura e equitativa, por meio da melhoria contínua, da inovação e da gestão transparente e responsável.

5. Planejamento da Gestão da Qualidade

5.1 Definição de Organograma

A representation gráfica da empresa por meio de um organograma é uma ferramenta importante para organizar os fluxos de trabalho, promover maior integração entre as áreas e facilitar a comunicação interna. A administração junto ao departamento pessoal deve definir gestores responsáveis pela multiplicação das políticas da Qualidade e execução dos processos de melhoria, facilitando ao colaborador a compreender o seu papel e a importância do seu trabalho para o resultado final da organização.

5.2 Qualidade e Segurança do Paciente

O Serviço de Qualidade Hospitalar realiza a padronização de processos institucionais, eficazes para uma assistência efetiva voltada para segurança do paciente em consonância com as diretrizes da ONA. Realiza a definição de POPs, fluxogramas e ferramentas de notificação de eventos adversos que facilitem o entendimento de todos os colaboradores voltados para melhoria contínua, bem como garantir a validação e revisão anual dos protocolos.

Ao ser identificada uma não conformidade após implantação dos processos incluindo as provenientes de reclamações:

• Avalia a necessidade de ação para eliminar as causas da não conformidade para que não se repita;
• Implementa qualquer ação necessária;
• Analisa criticamente a eficácia de qualquer ação corretiva;
• Atualiza riscos e oportunidades determinados durante o planejamento, se necessário;
• Realiza mudanças no protocolo de segurança do paciente, se necessário.

5.3 Satisfação do Cliente

O HMSVP monitora a satisfação do cliente com relação ao grau em que suas necessidades e expectativas foram atendidas. O monitoramento da satisfação do cliente é feito através das avaliações das respostas no CÓDIGO QR e pesquisa de satisfação na alta do paciente, que servirão como retroalimentação para a melhoria dos processos.

5.4 Apoio às Gestões

O SQH deve apoiar as gestões na organização dos processos de trabalho e nas auditorias internas para validação dos protocolos implantados, desde a assistência ao paciente, até os processos administrativos.

5.5 Educação Continuada

O SQH deve enviar relatório trimestral ao NEP, com necessidades de treinamento baseado em evidências através das NÃO CONFORMIDADES para ser incluído no calendário de educação permanente.

5.6 Recursos Financeiros

O SQH deve buscar garantir a otimização dos recursos financeiros, através do acompanhamento de indicadores que mostrem o cumprimento dos processos instituídos. Trabalhar em consonância com o setor de compras, otimizando os recursos sem perder a qualidade.

5.7 Gestão documental da Qualidade

O Serviço de Qualidade do HMSVP deve estabelecer diretrizes para a gestão documental da qualidade, abrangendo padronização, elaboração, revisão, controle, rastreabilidade, distribuição e divulgação dos documentos institucionais, garantindo conformidade, atualização, segurança e acesso às informações. No HMSVP o gerenciamento documental deve ser realizado por meio do sistema informatizado padronizado, assegurando controle de versões, integridade dos registros e suporte à cultura da qualidade e melhoria contínua dos processos institucionais.

5.8 Auditorias internas e externas

As auditorias internas e externas constituem instrumentos fundamentais da Gestão da Qualidade, voltados para a avaliação sistemática da conformidade dos processos assistenciais, administrativos e de apoio, assegurando o cumprimento dos requisitos legais, normativos, institucionais e dos padrões de qualidade e segurança estabelecidos pela Instituição.

As auditorias internas do HMSVP devem ser realizadas periodicamente nos setores assistenciais e administrativos, com o objetivo de monitorar a efetividade dos processos, verificar a adesão aos protocolos institucionais, identificar não conformidades, oportunidades de melhoria e fortalecer a cultura da qualidade, segurança do paciente e melhoria contínua. As avaliações ocorrerão por meio de checklists padronizados, análise documental, observação in loco, entrevistas e monitoramento de indicadores. Já as auditorias externas devem contemplar a avaliação de fornecedores, prestadores de serviços e empresas terceirizadas, visando verificar a conformidade contratual, regularidade documental, requisitos legais, padrões de qualidade, segurança, rastreabilidade e desempenho dos serviços prestados, assegurando que os parceiros institucionais atendam aos critérios estabelecidos pela organização.

5.9 Mapeamento de processos

O mapeamento de processos, no contexto da acreditação da ONA, constitui uma prática essencial de gestão voltada à identification, padronização e monitoramento dos processos assistenciais, administrativos e de apoio, com foco na segurança do paciente, na qualidade da assistência e na melhoria contínua. Na prática institucional, os processos são inicialmente compreendidos de forma estruturada e posteriormente representados por meio de fluxogramas, que permitem a visualização clara das etapas, responsáveis, entradas, saídas e pontos críticos de controle. Essa abordagem facilita a padronização das atividades, a redução de variabilidade assistencial, a identificação de riscos e oportunidades de melhoria, além de subsidiar a elaboração de protocolos, POPs e indicadores de desempenho. Em níveis mais avançados de maturidade, pode-se utilizar modelagem mais detalhada, como BPMN, para processos complexos e intersetoriais. Dessa forma, o mapeamento de processos se consolida como ferramenta fundamental para a governança clínica e institucional, fortalecendo a cultura da qualidade e o alcance dos padrões de acreditação.

6. Matriz de Responsabilidades

A matriz de responsabilidades tem como objetivo definir e organizar, de forma clara e estruturada, as atribuições dos diferentes níveis da Instituição no âmbito do Sistema de Gestão da Qualidade. Ela estabelece o papel de cada área na condução, apoio e execução das atividades relacionadas à qualidade, segurança do paciente e melhoria contínua dos processos, promovendo alinhamento organizacional, fortalecimento da governança e maior eficiência na comunicação e no cumprimento das diretrizes institucionais.

Nível / Área	Responsabilidades
Alta Direção	Garantir apoio institucional e recursos necessários para o Sistema de Gestão da Qualidade; definir objetivos estratégicos e acompanhar os resultados da qualidade; incentivar a cultura organizacional voltada à excelência e segurança.
Serviço de Qualidade Hospitalar	Coordenar o Sistema de Gestão da Qualidade; monitorar indicadores e planos de ação; realizar auditorias internas e acompanhar não conformidades; assessorar os setores nos processos de melhoria contínua; apoiar a preparação para acreditação da Organização Nacional de Acreditação.
Gestores Setoriais	Garantir o cumprimento das diretrizes institucionais; monitorar processos e resultados de sua área; promover ações de melhoria junto às equipes.
Colaboradores e Corpo Clínico	Cumprir protocolos, normas e procedimentos institucionais; participar das ações de qualidade e segurança do paciente; contribuir para a melhoria contínua dos processos.

7. Melhoria Contínua

A efetividade desta Política será avaliada periodicamente por meio de indicadores de desempenho, auditorias internas e externas, gestão de riscos e não conformidades, avaliação de satisfação, reuniões de análise crítica e monitoramento dos requisitos de acreditação ONA. O HMSVP busca melhorar continuamente a adequação, suficiência e eficácia do sistema da qualidade por meio do uso da Política da Qualidade, Objetivos da Qualidade, resultados de auditorias, acompanhamento de atividades in loco, análise e avaliação de dados, ações corretivas, quando implementadas, e análise crítica. Essas ações têm como objetivos determinar se existem necessidades ou oportunidades que devem ser abordadas como parte de melhoria contínua, a fim de melhorar o desempenho em relação a obtenção de uma assistência humanizada com excelência.

8. Disposições Finais

Esta Política entra em vigor na data de sua aprovação pela Alta Direção, devendo ser divulgada a todos os profissionais da instituição e revisada periodicamente ou sempre que houver necessidade de atualização institucional, legal ou regulatória.